2023年患者住院委托书兼承诺书,患者家属承诺书(3篇)(范文推荐)

时间:2023-04-28 11:25:34 来源:网友投稿

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2023年患者住院委托书兼承诺书,患者家属承诺书(3篇)(范文推荐)

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患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇一

性别________

年龄_____岁

因患___________________________________来医院诊治,根据患者健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解,患方已充分理解医院的规章制度配合医疗,患方自愿作如下承诺:

1、从入院之日起我委托___________作为患者住院期间的代理人,授权规范如下:

①如实向医院提供有关患者病情的全部资料,接受院方的询问和回答问题,协助配合诊疗;

②代为了解病情,选择诊治方案;

③签署相关医疗文件,包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件;
④其他的诊疗事宜和其他事宜。

2、如因患方陈述不实导致误诊误治,或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果,由患方依法承担相应责任;
当患方因为自己知识有限,难于单独作出决定时,可自行聘请医学顾问作出决定;

3、患者不具备或丧失行为能力时,由患者法定代理人代为履行其法定权利与义务。患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、并处理与患者有关的其他事务等。

4、住院期间,患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果,由患方自行承担责任;

5、患方若违背上述承诺,愿承担由此产生的"一切不良后果。

6、特别承诺:

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下,自愿作出上述承诺。

患者(委托人):_________身份号:_____________地址:________________________

代理人(委托人):_______________住址:_________________________________

监护人:姓名:________________年龄:________________________________性别:_______________身份证号:________________________________

家庭住址:_______________电话:________________________________

与被监护人关系:__________________________

_____年_____月_____日

患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇二

患者___________

性别________

年龄______岁,

因______________________________来医院诊治,根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解,患方已充分理解医院的规章制度,自愿作以下10条承诺:

1、如实向医院提供本人病情及全部资料(包括曾患疾病或过敏史),接受院方的.询问和回答问题,积极配合治疗,签署相关医疗文件,包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件;

2、如因患方陈述不实导致误诊误治,或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果,由患方依法承担相应责任;

3、当患方因为自己知识有限,难于单独作出决定时,可自行聘请医学顾问作出决定;

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案,以保证疾病的康复;

5、住院期间,患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果,由患方自行承担责任;

6、住院期间,按时交纳医疗费用;

7、根据医嘱留陪伴,以配合住院期间的病人照护工作

8、不要求医护人员提供虚假病历资料(包括病情证明、假条等),并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源,包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺:___________________________________________

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下,自愿作出上述承诺。

患者签名:______________________身份证号:__________________________家庭住址:_________________________________________________________

_____年_____月_____日

__________医院

患者住院委托书兼承诺书 患者家属承诺书篇三

患者xxx,性别xx,年龄xx,xx岁,因xx来医院诊治,根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议,并已按规定办理入院手续。

经病房医护人员讲解,患方已充分理解医院的`规章制度,自愿作以下10条承诺:

1、如实向医院提供本人病情及全部资料(包括曾患疾病或过敏史),接受院方的询问和回答问题,积极配合治疗,签署相关医疗文件,包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件;

2、如因患方陈述不实导致误诊误治,或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果,由患方依法承担相应责任;

3、当患方因为自己知识有限,难于单独作出决定时,可自行聘请医学顾问作出决定;

4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案,以保证疾病的康复;

5、住院期间,患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果,由患方自行承担责任;

6、住院期间,按时交纳医疗费用;

7、根据医嘱留陪伴,以配合住院期间的病人照护工作;

8、不要求医护人员提供虚假病历资料(包括病情证明、假条等),并自愿遵守医院的有关规定。

9、住院期间不浪费医疗资源,包括节约水、电、不损害医院公共财物等。

10、特别承诺:xx

本人在完全可以自由选择其他医院的情况下,自愿作出上述承诺。

患者签名:xxx

身份证号:xx

xxxx年xx月xx日xx时xx分

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